RACCOMANDATA A.R. 

J_ 

AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE 
Dipartimento Infrastrutture - Servizio Viabilità 
Via Barsanti e Matteucci 
55100 - LUCCA 
e.p.c. 	alla PREFETTURA di 
------~------

e.p.c. 	alla QUESTURA di
                               -----------------------------------------___

e.p.c. 	al COMPARTIMENTO VIABILITA' PER LA
TOSCANA ANAS - FIRENZE 
e.p.c. 	all'AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE di 
----

                                               e.p.c.     ai COMUNI di______________________________
Il sottoscritto …………………………. nato a………………………il…………………….residente a……………..
			  
		in Via 		codice fiscale 		nella sua qualità di 
	-------------- 		------------ 		------- 
PRESIDENTE 	della 	società 	sportiva 			con 	sede 	in
 
……………………………………..Via…………………………………………..n°……….telefono………………….. 
cellulare 
	fax 	e-mail 
---------- -------------- 
con la presente CHIEDE L'AUTORIZZAZIONE ai sensi dell'art. 9 del Nuovo Codice della Strada (D.Lgs n. 
285/92 e successive modifiche) per lo svolgimento della competizione cic1istica su strada denominata 
riservata alla categoria 
	che avrà luogo in data 	con le seguenti modalità: (ai sensi della legge sopra citata) 

• 	concorrenti previsti effettivi n° 70 			
• 	ritrovo concorrenti alle ore…………… 	in località……………  	          via_____	
	partenza alle ore 	dalla località………………     	          via	
• 	arrivo alle ore 	circa in località 	 	
Nel suo percorso, la suddetta gara interesserà i seguenti Enti e Amministrazioni: 
	COMUNI: ……………………………………………………………………………………………………………..	_ 
STRADA STATALE:
                        ………………………………………………………………………………………………..
                        ………………………………………………………………………………………………..
STRADA PROVINCIALE: 
                        ……………………………………………………………………………………………….
                        ………………………………………………………………………………………………..
                        ……………………………………………………………………………………………….
Ai fini dei provvedimenti da adottare dalla competente Prefettura in ordine alla viabilità,si RICHIEDE che per 
tutta la durata della manifestazione possa essere adottato il seguente provvedimento: 

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….…..

...................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Si DICHIARA inoltre che sarà compito della società sportiva sopra indicata garantire il rispetto del programma 
di gara in allegato alla presente domanda. 
A tal fine si allega alla presente: 
•	tabella di marcia oraria indicante il percorso dettagliato, gli orari di transito e le strade percorso come da 
modello predisposto, debitamente timbrata e firmata. 
•	dichiarazione della F.C.I. per la copertura assicurativa per la responsabilità civile (ai sensi dell'arU 
della Legge 24.12.1969 n. 990) che copra anche danni causati alle strade e relative attrezzature 
•	nullaosta della Federazione Ciclistica Italiana allo svolgimento della gara 
•	cartografia del percorso in scala e grafico altimetrico del tracciato .

    data_______________                      [IMBROI                    Firma del richiedente