ISTANZA DI SERVIZIO DI SCORTA A MANIFESTAZIONE CICLISTICA
SU STRADA

ALLA SEZIONE POLIZIA STRADALE DI ____________________________________

Il sottoscritto ______________________________, nato a ___________________________
residente___________________in Via IPiazza_____________________________________
recapito telefonico ________________, fax ______________ e-mail____________________
nella sua qualità di organizzatore della competizione ciclistica denominata
___________________________________________________________________________
autorizzata con provvedimento n.________________________________________________
del ____________ da ______________________________. per la quale, ai sensi dell’articolo
9, comma 6— bis del decreto legislativo 30.4.1992, n. 285 e successive modificazioni è stata imposta la scorta da parte di uno degli organi di polizia stradale di cui ali’art. 12, c. 1, del medesimo decreto legislativo,

CHIEDE
Il servizio di scorta alla competizione ciclistica sopra richiamata che si svolgerà
il/i giorno/i_____________________ con partenza alle ore ________________________ 
da _________________e arrivo a ________________________alle ore_________
a ______________________________________________________________ sul seguente itinerario secondo l’allegata tabella oraria:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

DICHIARA
Sotto la propria responsabilità che:_______________________________________________

Allega
-	Fotocopia dell’autorizzazione allo svolgimento della competizione sportiva 
(cfr. note 1 e 2);
-	Tabella di marcia della manifestazione sportiva.

_____________________, li____________________

L’ORGANIZZATORE

1-	Se il richiedente non ha l’autorizzazione alla manifestazione presenta l’istanza di scorta in carta semplice con riserva di regolarizzarla entro 5 giorni precedenti alla competizione.
2-		E’ possibile presentare istanza di scorta prima della conclusione dell’iter di rilascio dell’autorizzazione.